Desi nu am mare practica in ce priveste practica medicala, totusi am reustit in decurs de aproape 3 ani sa observ careva efecte atit benefice si nu prea ale unor remedii antibacteriene. Deseori in practica chirurgicala intilnim stari septice cauzate de mai multi germeni sau stari cauzate de germeni bacterieni care sunt plurirezistenti la antibiotice, chiar si la cefalosporine, aminoglicozide. Totusi, nu de mutine ori Merkacina a fost preparatul care a fost "pluta salvatoare" ale pacientilor compromisi, obtinind rezultate bune, cu convalescenta pacientului.  in cursul unui tratament indelungat, atunci cind un remediu antibacterian nu este eficace se recurge la altul. Cauza nu este obligator medicamentul "prost" ci statutul imun al pacientului, reactivitatea si receptivitatea la medicamentele respective. Merkacina dese ori a servit ca unul din medicamentele antibacteriene administrate la pacientii nostri cu stari foarte grave precum: sepsis pulmonar, sepsis osteogen(osteomielite, artrite purulente), peritonite prelungite si care, la rindul sau a dat rezultate frumoase. 

UNCLASSIFIED SECTORAL IMPACTED FRACTURE OF THE LUNATE BONE: A CASE REPORT.

Borovic Eduard, Pavlovschi Ecaterina

National Scientific - Practice Center of Emergency Medicine (Moldova)

Summary. Unclassified sectoral impacted fracture of the lunate bone: a case report.           

It is described a clinical case of sectoral impacted fracture of the lunate bone. The specific of the trauma and the results of the subjective examination of the patient, in congruence with the primary imagistic picture, need an additional attention of the emergency orthopedic doctors.

Key words:fracture, lunate, trauma, patient

Lunate fractures are rare, and often they are difficult to diagnose. Lunate fractures occur in 1.1% of the general population (2, 3). Isolated lunate fractures secondary to direct impact are uncommon; they can be classified into 5 types (7). Teisen Classification: tip 1 - volar pole; tip 2 - chip fracture; tip 3 – dorsal pole; tip 4 – sagittal; tip 5 – transverse. The lunate fractures as a result of a transverse load through the lunate in die-punch fracture (a depression fracture of the lunate fossa of the distal radius) (6). Lunate fractures, particularly those which are not recognized early and treated appropriately, may lead to osteonecrosis and chronic wrist pain and disability. Therefore, to reduce the likelihood of this complication, early detection of lunate fractures, followed by appropriate management, is paramount (8). Apart from clinical and radiological assessment, understanding the mechanism of injury is crucial for diagnosing uncommon wrist fractures and their treatment (2).

Materials & Methods.

We report a 55-year-old woman with a very rare type of fracture - sectoral impacted fracture of the lunate bone (impacted fracture one in which one fragment is firmly driven into the other (4)). Mechanism of injury is a fall on the outstretched hand with hyperextension at the wrist. An important point to determine the nature of the injuries was the presence on the wrist of a massive metal bracelet watch.

In the department of emergency, the patient complained of mild local pain on the dorsal surface of the wrist joint. The examination revealed a limited hematoma, localized on the dorsum of the joint and also an increased pain when trying to do extension movements.

Imaging techniques play an important role in evaluating the complex anatomy of bone of the wrist. Standard projections for the wrist are postero anterior and lateral views (2). As a result of X-ray study, the patient had been diagnosed with sectoral impacted fracture of the lunate bone. This fracture was detected only in the lateral view and it’s usually difficult to diagnose (Fig. 1, 2).

Nature of the fracture, apparently, was defined by the presence on the wrist of the metal bracelet, the edge of which acted as an impactor? Given the age of the patient and given the absence of a history of site contents on prophylactic therapy in the occurrence of this fracture does not exclude the role of osteoporosis.

Immobilization of the fracture was performed using a stabilizing orthosis for wrist.Duration of immobilization was 6 weeks.

In order to prevent the development of osteonecrosis and chronic pain in the wrist joint, was prescribed the following treatment:Clodifen 75 mg daily, to reduce post-traumatic pain, 4 days;D-Calcin for the prevention of post-traumatic osteoporosis,2000 IU daily; Londromax - non-hormonal specific inhibitor of osteoclastic bone resorption, 70 mg of the preparation 1 time per week, nr.4; Ripronat - (in conditions of ischemia it restores the balance between delivery and cells oxygen demand) 500 mg 2 times daily, 2-3 weeks.The immobilization was followed by rehabilitation treatment, massage and physiotherapy.Subsequently we will study long-term effects of injury (Fig. 3, 4).

       Fig. 3, 4:The results of computed tomography: 6 weeks after trauma.

Results &Conclusion.

Isolated lunate fractures secondary to direct impact are uncommon; they can be classified into 5 types according to Teisen classification (Fig. 3)

Fig. 3: Teisen Classification (5)

In this article, we report a case of very rare type of fracture, sectoral impacted fracture of the lunate bone (Fig. 3). This type of fracture is not provided for the above classification and can claim to independence, despite its casuistry.

Fig. 3: Sectoral impacted fracture of the lunate bone.

Bibliography.

1. Bhat A., K. Kumar B., Acharya A. Radiographic imaging of the wrist Radiographic imaging of the wrist. Indian J Plast Surg. 2011;44(2):186–196.
2. Chong Yew Ong J., Meldan B. D., O’Sullivan M. E. Impaction-fracture of the capitate and lunate: a case report. Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(2):243-5
3. Cetti R., Christensen S.E., Reuther K. Fracture of the lunate bone. Hand. 1982;14:80-84
4. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. 2007: 2176 p.
5. Galbraith P. J., Richardson M. L. Fracture of the Lunate: Radiografic Findings and Case Report. Radiology Case Reports. 2007;2(1):13-16
6. Smithuis R. Wrist–Fractures. Radiology Assistant. 2008: http://www. Radiology assistant. nl/en/p476a23436683b
7. Teisen H, Hjarbaek J. Classification of fresh fractures of the lunate. J Hand Surg [Br]. 1988;13:458-462.
8. Vasireddy A., Lowdon I.Lunate Fracture in an Amateur Soccer Player. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009;39(12): 884-884 

Tatiana Botizatu, medic ORL

Pe perioada de 2,5 ani de activitate, eu recomand pacientilor cu rinosinusita sa utilizeze Cefamed.

Am observat pe parcursul timpului ca administrarea acestuia pe cale i/m o data pe zi are un efect mai lent ce tine de disparitia sau micsorarea simptomelor, cit si durata tratamentului. O eficacitate mai inalta si mai rapida s-a observat la administrarea i/v la dizolvare cu sol.fiz. Dupa deja a doua administrarea chiar si in cazul rinosinusitelor purulente, eficacitatea preparatului se dovedeste prin scaderea febrei, ameliorarea respiratiei nazale si drenarea mai usoara a continutului patologic din sinusurile paranazale. Daca pacientii refuza calea i/v, atunci fara frica recomand doza de 1,0 g i/m insa de 2 ori pe zi (doza maxima se permite pina la 4 g), astfel ating scopul propus si dorintele pacientilor: 1. Reducerea duratei de tratament de la 14 zile la 7-10 zile; 2. Reducerea costului tratamentului; 3. Disparitia sau diminuarea simptomelor deja dupa a 2 zi de administrare Cefamed; 4. Zimbetul si multumirea pacientilor :-)

Multumesc frumos. Sanatate la toti.

P.S. Poate nu toti sunt de acord cu aceasta tactica, dar este experienta mea si rog sa nu fiu criticata sau judecata. Mersi.

Carolina Parpauts, Lorina Vudu

Evaluation of effectiveness of Cocarnit in the treatment of distal polyneuropathy in patients with type 2 of diabetes mellitus.

Summary:
This article shows us the importance of Cocarnit in treatment of diabetic polyneuropathy, specially in early stages of type 2 of diabetes. Association of Cocarnit (a complex drug containing ATP, nicotinamide and group B vitamins) to standard treatment of diabetic polyneuropathy, decrease  characteristic neurological symptoms, has an analgesic effect.

Rezumat:
Articolul prezentat relevă importanţa administrării preparatului Cocarnit în  tratamentul complex al polineuropatiei diabetice, la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, în special la stadiile precoce. Combinarea tratamentului hipoglicemiant de bază, şi a preparatului metabolic Cocarnit (preparat complex, cu conţinut de ATP, nicotinamidă şi vitaminele grupului B) diminuează intensitatea simptomelor clinice specifice, manifestă efect analgezic.

Actualitatea temei:
Diabetul zaharat (DZ) este echivalat cu o epidemie non-infecţioasă al sec. XXI, care evoluează rapid spre invalidizare, letalitate, provocînd pierderi economice considerabile 20.
Gravitatea DZ este determinată de complicaţiile sale cronice, cea mai frecventă fiind polineuropatia diabetică (PD) – eterogenă prin mecanizmul său de dezvoltare, modificări patologice, simptome şi complicaţii 15.  Polineuropatia diabetică se determină la 14-20% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 primar depistat, iar la pacienţii cu durata bolii mai mare de 15 ani – la 50-70%, aceşti indici fiind în ascendenţă paralel cu utilizarea metodelor performante de diagnostic 4,5,10.
Factorul determinant în patogenia  PD sunt procesele biochimice declanşate în condiţii de deficit absolut sau relativ de insulină, cu dereglarea ulterioară a metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, cu afectarea ulterioară a axonilor şi tecii mielinice ale fibrelor nervoase (demielinizarea), acumularea radicalilor liberi, stimularea oxidării peroxidice a lipidelor (stres oxidativ), epuizarea rezervelor de mioinozitol cu dereglarea activităţii tisulare a pompei Na+-K+-ATPaza 1, 6, 7, 9, 11, 18 ş.a..

Obiectivele lucrării: aprecierea eficacităţii preparatului Cocarnit în tratamentul stadiilor precoce ale PD la pacienţii cu diabet zaharat tip 2.

Material şi metode de cercetare:
Pe parcursul aa.2009-2010 în cadrul clinicii de endocrinologie a IMSP SCR a fost cercetat un lot de  studiu constituit din 45 pacienţi (32 femei şi 13 bărbaţi) cu diagnosticul de polineuropatie simetrică distală. Criteriile de selecţie au fost: prezenţa DZ, hiperglicemie cronică de durată, prezenţa polineuropatiei sensitiv motorii distale, excluderea altor cauze de polineuropatie senzitiv-motorie 1,10.
Lotul studiat a fost divizat în două grupuri: grupul de bază (GB) – 39 pacienţi şi grupul control (GC) – 6 pacienţi. La fiecare pacient a fost evaluată intensitatea simptomelor clinice, a fost determinat gradul de intensitate a durerii, după scala McGill (0 puncte se echivalează cu absenţa durerilor, 1-6 puncte – dureri de intensitate joasă, 7-14 puncte – dureri de intensitate medie, 15-20 puncte – dureri foarte intense). Pacienţii au fost consultaţi de neurolog, efectuată reovasograma,  retinoscopia.
Pacienţii din GC au primit doar tratament antidiabetic de bază: insulinoterapie sau hipoglicemiante orale şi remedii care ameliorează transmiterea impulsurilor nervoase.
Pacienţii din GB au primit un tratament complex, constituit din terapia hipoglicemiantă şi preparatul Cocarnit. Cocarnit este un preparat metabolic combinat, cu conţinut de ATP 10mg; cocarboxilază 50mg, ciancobalamină 500mcg, nicotinamidă 20mg. Datorită componenţei sale, Cocarnit participă la procesul de mielinizare a fibrelor nervoase şi stimulează transportul axonal al impulsurilor nervoase, înlătură hipoxia şi acidoza metabolică, ameliorează respiraţia tisulară, asigură un aport energetic înalt la nivel de celulă. Pacienţii din GB au primit sol.Cocarnit cîte 1 fiolă 1 dată în zi, intramuscular, timp de 20 zile.

Rezultate obţinute:
Media de vîrstă a pacienţilor examinaţi a fost 42,5±9,5 ani. Durata afecţiunii (DZ): <5 ani – 38 pacienţi (84%); 5-10ani – 7 pacienţi (16%). Indicele glicemiei a jeun a fost în mediu de 7-9mmol/l la 31 pacienţi (69%), 11-12 mmol/l la 14 pacienţi (31%). Conform indicelui masei corporale 15 (33,3%) pacienţi au fost normoponderali; 23 (51,1%) pacienţi – supraponderali; 5 (11,1%) pacienţi – cu obezitate gr.I; 2 (4,5%) pacienţi – cu obezitate gr.II. La 34 pacienţi (75,6%) din lotul de studiu, s-a determinat hipertensiune arterială: hipertensiune arterială gr.I – la 26 pacienţi (57,8%); hipertensiune arterială gr.II – la 6 pacienţi (13,3%); hipertensiune arterială gr.III – la 2 pacienţi (4,5%). Doar la 11 pacienţi (24,4%) tensiunea arterială a fost în limitele normei. La retinoscopie s-a determinat: absenţa retinopatiei la 7 pacienţi (15,6%), retinopatie diabetică nonproliferativă – la 33 pacienţi (73,3%); retinopatie diabetică preproliferativă – la 5 pacienţi (11,1%).
Acuzele prezentate de pacienţii examinaţi au fost variate: parestezii – la 45 pacienţi (100%), senzaţia de frig – la 32 pacienţi (71%), crampe musculare – la 29 pacienţi (64%), înţepături – la 15 pacienţi (33%), dureri sub formă de arsură – la 13 pacienţi (29%), furnicături – la 12 pacienţi (27%), senzaţie de descărcări electrice – la 8 pacienţi (17%). Sindrom algic la nivelul membrelor inferioare de intensitate joasă, s-a determinat la 22 pacienţi (49%) din cei examinaţi şi de intensitate medie – la 23 pacienţi (51%).
Pacienţii au fost examinaţi de neurolog.  A fost determinată sensibilitatea tactilă şi algică, forţa musculară, reflexul achilian. Au fost obţinute următoarele rezultate: hipoestezie tactilă – la 44 pacienţi (98%) şi hipoestezie algică – la 35 pacienţi (78%); la 23 pacienţi (52%) – diminuarea forţei musculare, şi doar la 15 pacienţi (34%) – abolirea reflexului achilian.
Cu scop de precizare a diagnosticului şi determinare a stării microcirculaţiei, a fost efectuată reovasografia membrelor inferioare atît pînă la tratament cît şi după. S-a determinat: debitul pulsator diminuat bilateral la 37 (83%) pacienţi, iar la 8 (17%) pacienţi din lotul examinat, debit pulsativ normal bilateral. Coeficientul debitului pulsator a fost: 0,4 la 4 (10,8%) pacienţi, 0,3 la 25 (67,6%) pacienţi şi 0,2 la 8 (21,6%) pacienţi.
Evaluarea stării pacientului pe parcursul tratamentului a evidenţiat o eficienţă mai înaltă la pacienţii cu o durată mai scurtă a bolii (2,3±0,7 ani). S-a observat o dinamică pozitivă mai rapidă la pacienţii din GB, la care tabloul clinic a început să cedeze deja la a 6-7 zi de tratament, comparativ cu efectul benefic dezvoltat doar la a 11-12 zi de tratament, la pacienţii din GC. Astfel, mai rapid (la a 4-5-a zi de tratament pentru pacienţii din GB şi la a 11-12 zi pentru pacienţii din GC) au regresat paresteziile şi furnicăturile (grafic1). Mai dificil s-au supus tratamentului următoarele simptome: crampe musculare, senzaţia de arsuri (persistau la a 10 zi de tratament la pacienţii din GB, şi la a 18 zi la pacienţii din GC). Mai rapid şi mai progresiv (cu 4-5 puncte) a scăzut intensitatea sindromului algic la GB, comparativ cu GC (0-1 puncte).
Pe parcursul tratamentului nu s-au observat devieri ai indicilor tensiunii arteriale.
Examenul neurologic repetat a determinat restabilirea mai rapidă a sensibilităţii tactile şi algice la 40 pacienţi (88,9%). La ceilalţi pacienţi 5(11,1%) sensibilitatea s-a ameliorat doar la finele curei de tratament.  Forţa musculară, cu înviorarea reflexului achilian s-a obţinut numai la 11 (24,4%) pacienţi din cei investigaţi. Un efect mai rapid în regresarea acestor simptome s-a observat la pacienţii din grupul de bază – deja la a 6-7 zi, iar la pacienţii din grupul control – la a 16-18 zi de tratament.  
Examenul reovasografic a obiectivizat dinamica pozitivă, prin ameliorarea coeficientului debitului pulsativ la nivelul membrelor inferioare, în GB: cu 0,1 – la 23 pacienţi (58,9%); cu 0,2 – la 10 pacienţi (25,6%); şi la 6 pacienţi (15,4%) – fără modificări. În GC: cu 0,1 la 4 pacienţi (66,7%) şi la 2 pacienţi (33,3%) – fără modificări.

Grafic 1. Dinamica tabloului clinic la pacienţii examinaţi.



Discuţii:
Importanţa echilibrării maximale a indicilor glicemici atît în profilaxia cît şi tratamentul PD a fost demonstrată prin numeroase studii retrospective şi prospective 8,13,19,21.
Însă, este indiscutabil şi faptul că, patogenia PD este multifactorială, în special la pacienţii cu DZ tip 2, iar în perioada stabilirii diagnosticului de PD, mecanismele implicate în cascada patogenică a acesteia, sunt deja declanşate.  De aceea, din punct de vedere clinic, pentru o corijare adecvată, această problemă necesită a fi abordată complex, atît prin compensare maximală a glicemiilor, cît şi prin implicarea la nivel de modificări metabolice şi tratament simptomatic 1, 2, 12, 14, 16, 22.
Necesitatea administrării vitaminelor grupului B a fost demonstrată şi într-un studiu clinic cu denumirea „Vitamina B12 poate fi mai eficientă comparativ cu nortriptilina în tratamentul polineuropatiei diabetice” 17. În acest studiu randomizat, clinic unic-orb, a fost comparată eficacitatea  vitaminei B12, administrată  parenteral şi nortriptilinei, pentru ameliorarea simptomatică a durerii, paresteziilor, senzaţiei de arsură, frig, crampe musculare şi descărcări electrice. Au fost comparaţi şi parametrii de conductibilitate nervoase, amplitudine, durata şi latenţă.
Acest studiu a demonstrat diminuarea mai rapidă la pacienţii din  grupul cu vitamina B12, a scorului durerii, paresteziilor, senzaţiilor de furnicături, comparativ cu grupul cu nortriptilină.    Însă modificările sensibilităţii tactile, vibratorii, parametrii de conducere nervoase au fost nesemnificative în ambele grupuri.
Un studiu comparativ a fost efectuat de către Литвиненко Л.А., Короленко Г.Г.3. Rezultatele acestui studiu relevă că administrarea preparatului Cocarnit duce la ameliorarea transmiterii impulsului nervos la nivelul nervilor periferici, creşte activitatea funcţională a muşchilor respectivi. Preparatul manifestă efect pozitiv şi asupra stării funcţionale ale fibrelor nervoase vegetative periferice, datorită cărui fapt influenţează metabolismul energetic, stimulînd procesele regenerative. 
Atît rezultatele proprii cît şi cele menţionate mai sus, au demonstrat eficacitatea tratamentului antidiabetic combinat cu remedii metabolice, ameliorînd tabloul clinic dominat de durere, parestezii, senzaţiilor de furnicături, etc.. Însă rezultatele studiilor referitor la ameliorarea indicilor neuro-fiziologici sunt contradictorii. Rezultatele proprii relevă o ameliorare vizibilă a sensibilităţii tactile, algice, parţial reflexului achilian, ceea ce nu s-a observat în cazul studiului comparativ cu vitamina B12 17, unde modificările sensibilităţii tactile, vibratorii, şi parametrii conducerii nervoase au fost nesemnificative. Aceasta încă o dată demonstrează că Cocarnit fiind un preparat complex (ATP, nicotinamidă, ciancobalamină, cocarboxilază), comparativ cu vitamina B12 izolat, acţionează la nivelul diferitor verigi patogentice ale PD, asigurînd astfel un tratament mai rapid şi eficace.
 
Concluzii:
Terapia hipoglicemiantă de bază în asociere cu preparatul metabolic Cocarnit, comparativ cu terapia hipoglicemiantă de bază separat, permite de a obţine o eficacitate mai înaltă şi mai rapidă în tratamentul PD.
Mai rapid au diminuat simptomele clinice la pacienţii cu durata mai mică a DZ (2,3±0,7 ani).
Din simptomele prezentate, mai rapid (deja la a 6-a zi de tratament) şi mai eficace  au regresat paresteziile, înţepăturile şi furnicăturile. Mai dificil s-au supus tratamentului crampe musculare, senzaţia de arsuri (persistau şi la a 14 zi de tratament).
Tratamentul complex a dus la o diminuare mai pronunţată a intensităţii durerii la pacienţii din grupul de bază comparativ cu grupul control.
Examenul neurologic a determinat restabilirea mai rapidă a sensibilităţii tactile şi algice în grupul de bază comparativ cu grupul control. Forţa musculară cu reînviorarea reflexului achilian s-a restabilit doar la 11 (24,4%) pacienţi.